การผ่าตัดตาในยุคโควิด

การผ่าตัดตาในยุค COVID 19

ปัญหา COVID 19 ในขณะนี้ บุคลากรส่วนหนึ่งไปให้การดูแลรักษาผู้ป่วยโรค COVID 19 ที่เหลือยังคงให้บริการดูแลผู้ป่วยโรคอื่น ๆ สืบเนื่องจากเพื่อป้องกันความแออัดที่จะเกิดในคลีนิคอื่นที่อาจนำไปสู่การระบาดของ COVID 19 อีกทั้งโรงพยาบาลต่าง ๆ ต้องให้บริการโรคปกติน้อยลง เพื่อเก็บอุปกรณ์การแพทย์ไว้รองรับ หากโรค COVID 19 ระบาดอย่างรวดเร็ว ตลอดจนการ lock down ต่าง ๆ ทำให้ผู้ป่วยโรคทั่วไปลดการไปโรงพยาบาลลง ล่าสุด สหรัฐอเมริการ โดยการศึกษาของมาหาวิทยาลัย Harvard พบว่ามีผู้ป่วยลดลงถึง 55-57% ในเดือนมีนาคม - เดือนเมษายน โดยเฉพาะจักษุแพทย์ ผู้ป่วยลดลงถึงมากกว่า 79% การผ่าตัดลดลงด้วยเหตุที่โรคทางจักษุส่วนมากไม่ใช่โรครีบด่วน จึงมักถูกเลื่อนไป อีกทั้งผู้ป่วยและจักษุแพทย์เองก็ยังไม่แน่ใจถึงความปลอดภัยในการผ่าตัดในระยะที่มีการระบาดของ COVID 19 ด้วยข้อสงสัยที่ว่าอาจเป็นปัญหา เช่น

น้ำตา ผิวตา (ocular surface) ซึ่งมีรายงานว่าพบเชื้อ COVID 19 ได้ในผู้ป่วย
การใช้ ultrasound สลายต้อกระจกจะก่อให้เกิดการกระจายเชื้อแบบ aerosol หรือไม่
น้ำภายในตา น้ำวุ้นตา มีเชื้อในผู้ป่วย COVID หรือไม่
Excimer laser ที่ใช้ในการทำ Lasik มีการกระจายแบบ aerosol หรือไม่

ล่าสุด สามาคมจักษุแพทย์ของสหรัฐอเมริการ ออกแถลงการณ์ให้ความอุ่นใจขึ้นว่า

น้ำตาหรือผิวตานั้น ถ้าล้างตาก่อนผ่าตัดด้วย Povidone-iodine ที่เราก็ใช้กันประจำอยู่นั้น น่าจะทำลายเชื้อ COVID 19 ซึ่งเป็น Virus ในกลุ่ม SAR-COV-2 ได้โดยอิงจากการศึกษาเมื่อปี 2006 พบว่า 5% Povidone iodine ขจัดเชื้อ SAR-COV-2 ได้
หากเชื้อ COVID-19 มีในส่วนที่เป็นน้ำภายในลูกตา (aqueous และ vitreous humor) มันสามารถเจริญและเพิ่มจำนวนในน้ำนี้หรือไม่ แม้ว่าจะยังไม่มีใครศึกษาเพื่อตอบคำถามนี้ แต่อาจอิงการตรวจ RT-PCR และจากการทำ biopsy testis พบว่าได้ผลเป็นลบ แม้ในผู้ป่วยโรค COVID 19 ที่มี meningoencephalitis นั้น ตัวน้ำไขสันหลัง (CSF) ก็ได้ผลเป็นลบ น้ำในตาจึงน่าจะเป็นลบ
การใช้เครื่อง ultrasound สลายต้อกระจก อาจก่อให้เกิด aerosol ระหว่างทำ หากผู้ป่วยเป็น COVID 19 ถ้ารับการผ่าตัดสลายต้อกระจกด้วย ultrasound ถ้ามีการกระจายแบบ aerosol ก็น่าจะเป็น BSS ที่เราใส่เข้าไปมากกว่าที่จะเป็น aqueous ของผู้ป่วย (ก่อนใช้เครื่อง ultrasound เราใส่ BSS เข้าไปก่อน) อย่างไรก็ตาม ก่อนใช้เครื่อง ultrasound ควรล้าง anterior chamber ด้วย BBS ในเวลา 6 วินาที ซึ่งเชื่อว่าด้วยเวลา 6 วินาที ใน anterior chamber จะมีแต่ BSS เหลือ aqueous น้อยมาก แผลผ่าตัดควรเล็กสุดเท่าที่จำเป็น แนะนำให้ปิดแผลด้วย viscoelastic บ่อย ๆ (ทุกนาที) กระบวนการเหล่านี้จะลดการกระจายแบบ aerosol ได้มาก

ในกรณีของการทำผ่าตัด vitrectomy แม้ว่าเราไม่ได้ใช้ viscoelastic แทน vitreous ทั้งหมด แต่การทำ vitrectomy เป็น closed surgical system โดยมี valved trocar cannulas อีกทั้งแม้ในปัจจุบันมีผู้ป่วย COVID 19 ถึง 4 ล้างกว่าคน ยังไม่มีรายงานของ uveitis หรือ retinitis แม้แต่รายเดียว จึงน่าจะปลอดภัยในการทำ vitrectomy โดยสรุป ถ้าต้องทำผ่าตัดในผู้ป่วยที่

ไม่สงสัยหรือมีหลักฐานว่าเป็น COVID 19 การใช้การป้องกันด้วยชุด PPE น่าจะเพียงพอ โดยไม่ต้องตรวจ RT-PCR แต่นโยบายที่ตรวจ RT-PCR ทุกกรณีก่อนผ่าตัดในระยะที่มีการระบาดในบางแห่งน่าจะปลอดภัยกว่า
ถ้าผู้ป่วยมี RT-PCR เป็นบวก แต่จำเป็นต้องผ่าตัด ควรเปลี่ยนจาก surgical mask เป็น N95 ร่วมด้วย eye protection และ face shield
ในกรณีการผ่าตัดที่เร่งด่วน ในผู้ป่วยที่มี IgM เป็นลบ และ RT-PCR เป็นลบ แต่มีอาการคล้าย หรือเป็น high risk ควรใส่ N-95, face และ eye protection
ถ้า RT-PCR เป็นลบ แต่มี IgM เป็นบวก ทำเหมือน PCR เป็นบวก (ตามข้อ 2)
เพิ่งหายจาก COVID-19 (IgM เป็นลบ, IgG เป็นบวก) บางโรงพยาบาลแนะนำตรวจ RT-PCR ให้ได้ผลลบอีก 2 ครั้ง แล้วใช้ standard surgical PPE หรือรอไปอีก 6 สัปดาห์ และทำการผ่าตัดโดยใช้ standard surgical PPE

บทความโดย

ศ.พญ. สกาวรัตน์ คุณาวิศรุต

จักษุแพทย์ รพ. ตา หู คอ จมูก